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AHA/ASA最新发布

科学声明

学术编译：何世豪 赵元立 王嵘

齐门医科大学附属北京天坛病院神经外科

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导读

烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种病因不解的慢性进展性缺血性脑血管疾病，其特质是双侧颈内动脉末端慢性进行性局促，在大脑基底部酿成一些由侧支通路组成的极端网状血管。MMD是儿童和中后生东说念主群脑血管不测的紧迫原因之一，可导致急性缺血性脑卒中、出血性卒中、癫痫、局灶性神经功能缺失、融会功能亏蚀等。

2023年8月23日，好意思国腹黑协会/好意思国中风协会树立了由好意思国神经外科医师协会和好意思国精神病学学会招供的烟雾病大家组，大家组成员进行了详实的文件检索，总结现时对于该主题的筹商进展，并率领了畴昔烟雾病的研究主义。本文先容了烟雾病和烟雾空洞征的界说，会诊设施，以及病理生理学，流行病学，药物调整和外科调整的最新信息。尽管最近取得了一些进展，但是仍然有好多未贬责的问题，包括目下枯竭长入的会诊按序，可靠的生物标记物，尚无真切了解潜在的病理生理学，枯竭更有劲的笔据，完善的诊疗指南。为了鼓励这一领域的进展，必须承认目下研究的局限性和短处，并探索新的研究设施，因此本科学声明中概述了烟雾病畴昔的研究政策。

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 配景先容 

成东说念主烟雾病和烟雾病空洞征是一种不常见的疾病，其发病率和死亡率很高，在辩别和调整方面存在好多不解确之处。之前好意思国腹黑协会（AHA）的科学声明提供了儿科患者的信息，但枯竭成东说念主患者的筹商信息。尽管东说念主们对这种具有挑战性且不常见的缺血性和出血性卒中样貌感意思，但与疾病的不同区域/种族样貌、使用的术语、会诊按序和调整设施筹商的坚苦端正了咱们对病情的剖析并与之改进的调整样貌的才气。本科学声明旨在提供对疾病异质性的相识，疾病表型互异的更新，长入言语，调整设施过甚旨趣的追想，以及畴昔研究策略的建议主义。

设施

在笃信、采用和批准10名编写小组成员后，于2022年6月21日举行了初度会议，其中包括AHA照料东说念主员。何况制定了议程、大纲和日程安排。

服务分为7个部分：界说，流行病学，遗传学，会诊和评估，药物调整，外科调整，和畴昔的研究主义。每个部分的承担小组开会议论各自的信息和提供的实质，并取得大家组内共鸣。写稿小组成员有契机审查发展中的科学声明敷陈的通盘部分并漠视反馈观点。为就终末声明达成共鸣，编写小组成员举行了屡次编造会议。每个小组齐建立了一个出书物参考照料藏书楼（如有纲领和PDF），由主席网罗，供写稿小组成员筛选。2022年7月12日在PubMed和科克伦数据库中识别出仅限于英语的出书物，检索词和模式见补充材料。最终，共选出120篇论文。编写小组成员不错侦查出书物列表以供审查，并根据此信息开首制定本科学声明。

界说

烟雾病

烟雾病（Moyamoya disease，MMD）是一种脑血管局促紧闭性疾病，其特征是颈内动脉末端的进行性局促和在脑底部酿成极端推广的脆弱穿支网状血管[1]。自20世纪50年代以来，这种陌生疾病在日本被报说念，并慢慢辞世界领域内取得招供。1969年Suzuki和Takaku初度在英文期刊上发表了“烟雾病”一词[2]。20世纪70年代，日本厚生处事省组织了烟雾病研究委员会（RCMD），漠视了烟雾病的会诊、调整和调整设施。该研究小组于1978岁首度制定了MMD会诊指南，尔后对其进行了5次鼎新[3]。2021年的最新RCMD指南[3，4]漠视了对于MMD界说所需的受累位置和进程的新界说，MMD是指在莫得其他可能导致动脉局促/紧闭的原因的情况下，以颅内颈动脉末端部分为中心的动脉局促紧闭性受累。这摒除了往日界说的局限性，即需要双侧累及颅内颈动脉。目下，近端大脑中动脉或大脑前动脉受累就不错会诊烟雾病，单侧血管累及也不错作念出会诊，因为单侧MMD进展为双侧受累的笔据越来越多。

烟雾空洞征

当患者安妥烟雾病的会诊按序但具有与血管病变筹商的其他吞并症时，该病症被称为烟雾病空洞征（moyamoya syndrome， MMS），在东方国度也称为“类烟雾病quasi-moyamoya”。与MMS筹商的吞并症列表见表1。值得介意的是，最新的RCMD指南排除了动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进和头部外伤，但是在这方面莫得庞大的招供[3-7]。RCMD指南也不包括镰状细胞病，这在东亚东说念主群中发病率较低。然则，镰状细胞病和MMS之间的筹商在非洲裔东说念主口较多的西方国度早已被相识到[8，9]。

在本科学声明中，当咱们提到MMD或MMS时，咱们将使用更新的界说和术语。

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表1：烟雾空洞征筹商疾病

 流行病学 

对于MMD的流行病学数据大部分来自亚洲，该疾病在亚洲最为流行。在日本，研究骄贵发病率为0.35-0.94/10万东说念主/年[10-12]，患病率为3.16/10万东说念主[11]。在日本的两项大型MMD研究中，女性与男性比例高达1.9:1，其中11%-12%有MMD家眷史[10，13]。尽管总体而言，年纪溜达呈双峰（峰值在10岁支配和40岁支配），但男性发病岑岭年纪为10-14岁，而女性发病岑岭年纪为20-24岁[10]。在好意思国，2002年至2008年时期的天下入院样本研究骄贵，发病率为0.57/10万东说念主/年。会诊时的平均年纪为32岁，男女比例为2.6:1。种族溜达为49%白东说念主、24%黑东说念主和11%亚裔，西班牙裔占11%[14]。在种族群体中，亚洲血缘的患病率和发病率最高，至极是来自日本的东说念主群，其发病率与日本研究敷陈的相似[14-16]。在2005年至2008年的另一项天下入院患者样本研究中，MMD会诊在白东说念主女性中更常见[17]。2008年至2015年的一项最近研究骄贵，MMD会诊在好意思国显赫加多，并指出社会经济互异，低收入、城市生活、女性、18至44岁的患者和亚洲/太平洋岛民中的发病率更高[18]。通盘这些研究均基于海外疾病分类编码，没筹商于此类编码在远隔MMD和MMS方面的敏锐性和特异性的数据，可能端正了远隔其各自流行病学特征的才气。

遗传学

筹商易感基因的更新（西方与亚洲东说念主群）

多达12%的烟雾病患者有阳性家眷史，这标明烟雾病有很强的遗传性[10，12]。识别与烟雾性血管病发病机制筹商的基因突变是剖析其病理生理学和识别潜在调整靶点的要津。环指卵白213（RNF213）是烟雾病的易感基因，RNF213 R4810K（rs112735431导致Arg4810Lys）是东亚东说念主，至极是日本和韩国东说念主的主要肇端型变异，而非R4810K变异加多了非东亚东说念主和特定中国东说念主群患烟雾病的风险[19]。也曾笃信了几个基因在血管病变的发病机制中阐述或至少部分阐述作用，这些在图1中进行了总结[20]。

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图1：东亚东说念主群（图中蓝色）和白种东说念主群（图中粉色）病例中发现的RNF213卵白和RNF213变异默示图。

RNF213在脑血管生成和重塑中阐述作用。RNF213的生理功能是E3泛素贯穿酶。因此，残障或亚等位基因的RNF213 p.R4810K功能可能无法降解NFAT1和filamin A这两个底物[20，21]。大庞大RNF213突变主如果错义突变，定位于C末端，如图1所示。这标明突变具有显性负效应或功能取得效应。大庞大RNF213突变不属于无效突变，可能导致功能丧失（无义或移码突变）。频年来的分子研究指出，RNF213可能当作一种抗菌卵白在免疫系统中阐述紧迫作用[22，23]。终末，还有其他的基因也波及到烟雾空洞征的进展，如ACTA2和GUCY1A3基因在少数情况下发生的突变[24-26]。

遗传方式

烟雾病的遗传方式尚不明晰。但稀有据标明，它最有可能是常染色体显性遗传，并具有不总共外显率[27]。RNF213 R4810K杂合突变烟雾病的外显率低至1/150（0.67%），而纯合突变烟雾病的外显率大于78%[21，28]。对高度集合的日本烟雾病家眷的系谱分析标明，传播主如果由母系传播，患病的母亲每每生养女性后代。这指示了该病的母系影响，并指示表不雅遗传修饰（如基因组陈迹）可能与烟雾病筹商。最近在韩国进行的一项基于东说念主群的集合性研究标明，一级支属烟雾病的家眷发病率和风险在双胞胎患病的个体中最高，其次是手足姐妹，再其次是母亲，最低的是父亲[29]。违抗，在白种东说念主个体中，家眷性是陌生的[16]。

基因筛查的真义和高危东说念主群

对受疾病影响的个体进行基因检测可能有助于浮现血管病的发病机制。举例，在东亚个体中，它可能有助于远隔烟雾病与其他导致颅内血管局促紧闭性疾病（如动脉夹层或动脉粥样硬化）的病因，但在烟雾病发病率较低的非亚洲东说念主群中，其作用仍不笃信。由于这种疾病的不总共外显率，即使对那些检测某一笃信基因呈阳性的东说念主群，基因检测可能对一般东说念主群也莫得自制，且对家眷性病例中未受影响的成员只消有限的自制。此外，非东亚东说念主群中非R4810k突变基因检测的作用尚不明晰。另一方面，有烟雾性血管病的患者和有全身疾病浮现笔据的患者应进行筹商疾病的基因检测。举例，失弛缓症患者进行GUCY1A3筛查，有唐氏空洞征特征的患者进行染色体分析，有努南空洞征样症状需要进行PTPN11和CBL筛查，有I型神经纤维瘤病浮现的患者进行NF-1基因检测。

非遗传身分的影响

一些非遗传身分与烟雾病和烟雾空洞征筹商。举例，据报说念在因脑肿瘤而通晓于颅脑辐射的患者中，烟雾性血管病的发病率在2%至4.3%之间[30]。在有I型神经纤维瘤病并采用放射调整的视神经胶质瘤患者中，烟雾性血管病的发病率要高得多，高达60%。也曾有研究报说念了在不同的烟雾病血管病变东说念主群中的几种本身免疫性疾病[5，6]。烟雾性血管病的另一个非遗传触发身分是感染，如也曾有钩端螺旋体病和HIV的报说念[31，32]。最近的研究标明，RNF213当作一种抗菌卵白，在免疫系统中具有紧迫的作用[22，23]。总之，这些发现指出了免疫筹商反馈当作二次打击触发烟雾性血管病的潜在关联，并为畴昔的研究开辟了新的旅途。

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临床实际的介意事项

1

与普通东说念主群比拟，烟雾病患者支属患烟雾病的风险更高。

2

RNF213是东亚和非东亚东说念主的烟雾病易感基因。

3

由于烟雾病的外显率较低，且不同东说念主群（东亚和其他东说念主群）存在不同的变异，因此基因检测在会诊和遗传研究方面的作用有限。

4

遗传和非遗传身分，齐容易发展成烟雾性血管病，如本身免疫、放射挫伤和感染。

会诊与评估

临床浮现

烟雾病和烟雾空洞征可浮现出多种临床症状，如表2所示。

烟雾空洞征的症状和“事件”可分为：

缺血性和出血性事件；

其他神经系统浮现；

烟雾空洞征筹商疾病的症状。

最常见的是缺血性卒中庸出血性卒中[33]。缺血鄙俚累及前轮回，最常累及边际区。原因包括低防止、血栓栓塞和集结机制。出血最常浮现为颅内型或脑室内型，这可能与烟雾假性动脉瘤筹商[34]。烟雾性血管病也可能并发Willis环动脉瘤酿成和翻脸，部分患者浮现为蛛网膜下腔出血[35，36]。尽管这些是最常见的症状，但也有其他神经症状的报说念。最近的出书物聚焦于神经融会功能挫伤，即使在那些莫得卒中病史的患者[37]。此外，头痛也相配庞大，最常浮现为肖似偏头痛的特征，但症状可能肖似于其他亚型的头痛[38]。终末，烟雾性血管病可与其他疾病筹商，如先天性和本身免疫性空洞征，患者可能出现这些基础疾病的并发症[39]。粗疏它们进行相应的评估，因为针对这些疾病的照料可能使疾病脑血管部分的调整复杂化。

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表2：烟雾病和烟雾空洞征的临床浮现

MMD是一种排除会诊迪丽热巴 ai换脸，应排除MMS的任何可能原因以阐明会诊为MMD。

天然史

成东说念主烟雾病天然史的研究数据主要局限于追想性部队研究。好意思国保守调整的有症状烟雾病患者伴跟着复发高风险，5年内复发脑缺血事件风险在单侧患者高至65%，双侧患者高达82%[50]。日本在长久的随访中复发出血的患者达到30~60%[51-53]。韩国一项对于206名血流能源褂讪的有症状烟雾病患者的部队研究标明出血组的5年与10年脑卒中风险达到15%和40%，缺血组的风险分别为17%和33%[54]。疾病从单侧到双侧与前后轮回均累实时的进展在20%的有症状与无症状成东说念主患者中浮现很显明，何况这种进展与其中越过50%患者的缺血或出血的症状筹商[55]。伴跟着后轮回累及的患者可能有着更严重的临床症状浮现[56]，并与当作再出血瞻望身分的后轮回出血关系更密切[57，58]。

有限的数据标明在平均随访时长6年里，无症状患者脑血处事件的年风险率在5%领域内，而疾病进延期的患者风险为20%[44]。这些数据赞助无症状患者一语气随访与最优照料的必要性，对于血流能源学评估在辩别可能需要早期搅扰的高风险患者的作用仍不解确并仍在积极的研究当中[44]。

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临床实际的介意事项

1

对于天然史的信息主要局限于追想性研究

2

复发的缺血事件在好意思国成东说念主烟雾病中更常见，而在日本保守调整的成东说念主烟雾病患者中复发的缺血事件更为常见。

3

伴有后轮回累及血管造影的患者有着更严重的临床浮现与更高的再出血风险。

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A，Ⅰ期，颈内动脉床突上段局促。B，Ⅱ期，烟雾血管病变的酿成（颈内动脉局促加剧，颅内其他血管推广，与烟雾样血管初步酿成）。C，Ⅲ期，烟雾样血管进一步增多，大脑中动脉、前动脉血流放慢。D，Ⅳ期，烟雾样血管脱手减少（大脑中动脉、前动脉、后动脉供血减少）。E，Ⅴ期。烟雾样血管进一步减少（来自颈内动脉系统的大脑主要动脉显影覆没，和来自颈外动脉系统的侧支通路的加多）。F，Ⅵ期。烟雾血管覆没（随同脑血流量只来自于颈外动脉和椎基底动脉系统）。

图2 Suzuki数字减影血管造影分期。前-后与外侧不雅。

 药物调整 

烟雾病的调整旨在减少缺血与出血脑卒中发生的风险[33]。正如在手术调整部分议论的那样，只消一项对于烟雾病搅扰的临床就地对照磨砺进行何况只针对出血浮现的患者[51]。对于缺血型的珍摄性调整，目下莫得相似水平的研究笔据[59]。尽管在一些病例有着血栓栓塞的笔据，抗血栓酿成药物的使用存在争议，由于抗血栓酿成药物会导致出血风险的提高何况枯竭其在烟雾病中珍摄低防止筹商缺血事件的有用性。有限的侦查数据标明抗血小板药物处方在西方国度比亚洲使用得更频繁，而在亚洲出血型烟雾病也更为常见[60-65]。

下几个末节与表4总结了对于烟雾病患者药物调整的最近的研究与建议。

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表4 缺血烟雾病中抗血栓酿成和溶栓药物的使用总结。

AHA/ASA线路好意思国腹黑协会/好意思国卒中协会；PET，正电子放射断层扫描。

缺血型烟雾病的抗血小板药物调整

在非就地性缺血型烟雾病使用抗板药物的研究中（与未使用抗板药物或与血运重建手术对比），对于抗板药物的获益有不同的终局，但是不会引起出血风险的升高[66-74]。

对于血运重建围手术期使用阿司匹林（与未使用阿司匹林比较）的研究指示不错提高搭桥血管的流通[75，76]，不伴有出血风险的提高，何况在一些研究中，还改善了脑功能终局[77]。然则，珍摄复发的脑缺血的获益莫得被证实[3，75-77]。术前添加使用静脉肝素会提高出血风险何况不会改善搭桥血管的流通[78]。

烟雾病常用的抗血小板处方药物西洛地唑（一种phosphodiesterase 3阻挡剂）有着独到的血管推广功效并能减少出血风险[62]。一个前瞻性的使用西洛地唑或氯吡格雷的非手术烟雾病患者部队标明5年内缺血事件复发率为6%，还评释西洛地唑组比氯吡格雷组患者的脑血流量得到了改善，融会也有所提高[64，65]。韩国国度健康保障服务数据库的追想性部队研究标明抗板调整使得烟雾病死亡率镌汰23%，何况比起其他抗板药物，使用西洛地唑的糊口获益最大[62]。

疏淡血管风险身分的照料

疏淡血管风险身分的端正在烟雾病临床诊治中很紧迫。糖尿病在非手术与手术调整患者中齐是复发性缺血性脑卒中的孤独瞻望身分[79]。高血压和血脂极端在领先无症状烟雾病患者中是脑血处事件的已知风险身分[80]。高BMI和高同型半胱氨酸也可能与烟雾病更高的风险筹商[81]。在一项前瞻性非就地研究中，血运重建术后数字减影血管造影发现术后使用阿托伐他汀不错改善侧支轮回[82]。在莫得烟雾血管病变的患者中，阿托伐他汀不错减少偏头痛的发作频率，但是这尚未在有烟雾血管病变的患者中具体评估。

烟雾病头痛的照料

烟雾病头痛具有典型的偏头痛特征（>50%为有先兆偏头痛）或垂危型头痛[84，85]。烟雾病头痛的病生理机制与最好调整尚不解确，但是这些患者应该幸免端正血管舒张的调整（降钙素基因筹商靶向肽调整）、促血管放松药物调整（曲坦类，麦角）或者降血压药物调整（β-窒碍剂，钙离子通说念窒碍剂）[33，38]。在采用血运重建手术的患者中，术后面痛的改善很常见，但是术后面痛加剧或新发头痛也有报说念[33，38]。

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临床实际的介意事项

1

2021年AHA/ASA指南标明在手术和非手术的缺血型烟雾病中使用抗血小板药物不错珍摄缺血事件发生。

2

与其他抗血小板药物比拟，血管舒张剂西洛地唑不错提高糊口率，脑血流量和融会功能，但是这需要进一步的考据。

3

烟雾病中头痛很常见何况为偏头痛样，但是应幸免会引起血管放松，阻挡血管舒张或者镌汰血压的偏头痛调整。

 手术调整 

手术搅扰

烟雾病的外科调整包括血管重建术，好像可分为以下几类：

径直：建立颅外-颅内径直吻合，鄙俚在颞浅动脉和大脑中动脉之间；

盘曲：颅外组织包括颞浅动脉、帽状腱膜、颞肌、硬脑膜等与脑名义贴壁酿成血管；

径直吞并盘曲。

在这些典型手术方式中，在特定的手术历程方面可能存在不同，也曾有筹商文件描摹了多样外科手术调整的渺小诀别和工夫设施[86]。径直搭桥术具有立即重建血运的优点，而盘曲搭桥术需要阅历数天或数周的时期恭候血管增殖和动脉发育[87，88]。径直搭桥术在工夫上要求更高，有可能会产生更严重的围手术期并发症，如脑过度防止空洞征（CHS）[1，89]。

目下还莫得前瞻就地对照磨砺研究血管重建术在珍摄烟雾病缺血性卒中中的作用。在一项日本成东说念主烟雾病就地对照磨砺中，对比了手术血管重建术（双侧径直搭桥术）与药物调整出血性烟雾病的效能，终局标明手术再出血减少（2.7%/年 vs 7.6%/年；p=0.04）[51]。根据脑内出血的位置，日本成东说念主烟雾病磨砺的事先指定的亚组分析骄贵，后部出血（界说为可归因于大脑后动脉或条理膜动脉的出血）的再出血风险较高，何况通过手术搅扰得到了更大的获益[57]。也曾发表了好多追想性和前瞻性单中心和多中心病例系列论文，总体上，他们的集合分析终局赞助血管重建手术调整症状性烟雾病能使得病东说念主获益的终局，尽管有些研究发现出血亚组的获益愈加显明[70，74]。缺血性烟雾病的总体笔据在AHA/好意思国卒中协会2021年指南中被保举评为2a级笔据、C级端正数据，何况该指南指出，血运重建手术（径直或盘曲）可能故意于珍摄缺血性卒中或有顷性脑缺血发作[59]。

对于最好血运重建策略仍存在争议。在日本成东说念主烟雾病磨砺中，使用径直血运重建手术调整骄贵出优于药物调整的获益，径直血运重建手术被以为是出血患者最合适的搅扰措施，但是该磨砺并未与盘曲血运重建手术的获益对比。两项前瞻性和追想性非就地研究的集合分析也标明，在出血性烟雾病中，径直血运重建手术相对于盘曲血运重建手术具有相对更大的获益[90，91]。

目下枯竭对于缺血性烟雾病血运重建手术的就地研究数据。大庞大集合分析[70，73，74，92-94]过甚开首研究有一些局限性，包括调整的非就地分派、部队的年纪和临床浮现的异质性，非盲终局评估，随访时期的瑕瑜不一，以及纳入部队的冗余。天然一些数据可能标明径直血运重建手术或集结设施在珍摄卒中[73，74，92-94]和血管造影终局[70，73，92，93]均优于盘曲血运重建手术，何况在围手术期并发症方面莫得互异[70，73，74]，但是此类研究具有裂缝局限性，何况无法得出强有劲的论断。畴昔需要进一步磨砺来比较这两种设施。

当颞浅动脉发育不全或不可用、先前的血运重建手术失败或者缺血区域位于大脑前动脉或大脑后动脉区域（该区域进行血运重建手术会愈加艰巨）时，不错实施多处钻孔手术[95]和大网膜瓣移植术[96，97]等救济调整措施。但是，对于此类手术在成东说念主中的效能的数据有限。

麻醉和围手术期照料

在烟雾病和烟雾病空洞征患者手术时期，精采的麻醉照料是至关紧迫的。天然与具体照料有缱绻筹商的数据有限，但大庞大已发表的研究均有肖似的麻醉指南。术前夕晚静脉输液同期不经口服用任何药物，以守护水合作用并镌汰术后低血压的风险是有根据且合理的。鄙俚应在麻醉迷惑前放手动脉导管[98]。放松压主义应设定为便是或高于术前患者无症状时的放松压基线。应幸免放松压>180mmHg[98，99]。过度换气引起的低碳酸血症可导致血管放松和缺血。因此，应守护呼气末二氧化碳浓度在35-45mmHg之间的平淡碳酸血症[98，99]。患者应在术中保持平淡血容量或者轻度高血容量，以幸免低血压和脑防止压过低。出于相似的原因，应幸免使用甘雨醇[98，99]。

在围手术期，缺血性事件、癫痫发作和CHS均是潜在的并发症。在对27项研究（2225例患者）的追想性研究中，CHS的总体发生率为16.5%（11.3%-22.3%），其中儿童为3.8%，成东说念主为19.9%，何况径直血运重建手术与集结血运重建手术的发生率相似[100]。最常见的症状是有顷性神经功能缺损（70.2%；领域：56.3%~82.7%）、出血（15.0%；领域：5.5%~26.9%）、癫痫发作（5.3%；领域：0.6%-12.9%）[100]。已知的CHS瞻望身分包括乐龄、术前血流能源学坚苦严重、上风半球手术和术中身分（如暂时性紧闭时期过长）[101 -104]。CHS可通过严格端正血压（放松压<130mmHg）来缓解[105]，也不错通过应用米诺环素[106]、或依达拉奉[107]来缓解。

血管介入调整的作用

在莫得天然病史改善笔据的情况下，单独使用支架或血管成形术调整缺血性烟雾病的生效能较低（25%），同期并发症发生率较高（包括7%的致命性出血）[108]。使用支架或血管成形术进行血管介入调整的失败概率与MMD中不雅察到的总共性血管局促筹商，而不是单纯的血管管腔局促[44]。

在已知出血与烟雾病侧支血管可识别假性动脉瘤筹商的情况下，经远端栓塞载瘤血管的血管介入调整有生效案例。开颅步履脉瘤紧闭手术具有21%至70%的高并发症发生率，而保守调整与40%的再出血筹商。径直紧闭动脉瘤的血管介入调整和通过减少侧支轮回的血流能源学应力盘曲促进血栓酿成/消退的血运重建手术齐是安全的聘用，生效能约为80%[109，110]。

对于MMD筹商急性卒中配景下的溶栓/机械血栓废除术的数据至极有限。一篇对10例病例敷陈的系统综述骄贵，4例采用血栓废除术的患者中有2例生效再防止，此外，敷陈的9例患者中有5例功能改善[111]。

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临床实际的介意事项

1

有症状的烟雾病患者应试虑血管重建术调整。

2

对于有症状的烟雾病患者的手术血运重建手术，AHA/好意思国中风协会指南有充足的笔据和2a级保举[59]。

3

术中麻醉照料应确保守护平淡血压（相对于患者基线血压）、平淡碳酸血症和平淡血容量，以减少术中缺血事件的风险。

4

CHS是一种在术后与径直、集结血运重建手术筹商的疾病，需要实时识别和处理。

5

血管内支架或血管成形术不建议用于调整缺血型烟雾病。

6

出血性烟雾血管动脉瘤不错使用血管介入调整或血管重建手术调整。

论断及畴昔研究主义

目下融会的局限

在对MMD和MMS的剖析上还有好多问题尚未贬责。尽管针对定名的术语进行了界说，但仍需制定长入的会诊按序、发现和考据象征物、明确疾病的病理生理历程，再根据可信的笔据，制定调整指南。

目下咱们要相识到已发表研究的局限与不及，以便制订新的策略来贬责此类问题。影响烟雾病研究质地的常见身分包括：

在基础和蜕变研究中复制疾病历程的模子有限。

枯竭庞大采用的术语和会诊按序。

已发表的调整研究中样本量有限。

在现存的调整性比较研究中，由于根据供体血管质地或临床基本景况的设施学决定患者分派到的调整组，这种设施没专门志到聘用偏倚的引入。此类设施频繁被羞辱或诬陷为“信得过世界的笔据”。然则，并非通盘样貌的信得过世界数据（RWD）分析齐能产生信得过世界的笔据[112]。

枯竭以患者为导向的预后评估按序，其研究止境应该由孤独于实施搅扰措施的平允的评估者评估。

需要考据临床筹商的合适的生物标记物。

根据不同手术搅扰后的血运重建时期，指定随访时期，而不是根据一语气或系统的早期影像学评价。

上述艰巨可分为两类：特殊的疾病天然史和研究中使用的设施。在此，咱们漠视以下对于畴昔研究的有计划：

应将MMD和MMS视为陌生疾病

全世界共同神勇，网罗和分享筹商情况的数据。国内和海外的配合合作是极为必要的。神经血管临床大夫、卫生保健决策者、研究资助机构、患者过甚家庭应相识到研究款式的紧迫性，并赞助建立高质地的数据网罗与分享的研究款式。海外陌生病研究定约也曾制定了一份有计划[113]，其中包含了易于实施的原则，包括：

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发展高质地、可接续、动态的注册中心。

按照本文的建议，研发具有明确界说的长入术语。

致力于于于以患者为中心的预后评估[116]，何况以患者需求为启发，以临床筹商的客不雅终局为中枢，如无卒中糊口率、功能状态和融会状态。

考据具有临床真义的合适的生物标记物。

除了这些策略除外，对于资助机构来说，提高对该课题的基础赞助，何况增强对蜕变和临床研究的紧迫性的相识，是至关紧迫的。

畴昔研究的设施革命

临床研究的主义应该具有设施学严谨性，以提供有真义的谜底，回话漠视的问题。在烟雾病等疾病中存在好多挑战，何况由于需要最大限制地运用所取得的数据，因此妥贴的研究瞎想很有必要。畴昔烟雾病研究设施的改进应试虑应用革命设施，如使用RWD的动态环球登记研究、基于登记研究的就地临床磨砺和革命瞎想。

信得过世界数据RWD（real-world data）是指从通例临床顾问取得的与患者健康筹商的数据。系统地网罗这类数据对于开展陌生病的紧迫研究至关紧迫。尽管RWD可用于生成假定、评估可行性、瞻望贝叶斯统计模子的概率以及识别预后有计划，但信得过世界笔据（从RWD分析中得出的对于搅扰潜在获益的论断）的生成需要严格的设施来最大限制地减少偏倚并提高庞大性[112]。该设施的模子可用于医学和药理学研究，包括好意思国食物药品监督照料局Sentinel系统[117]和英国临床实际研究数据链[118]。

临床磨砺整合设施便于使用RWD网罗预后和不良事件数据[112，119，120]。对于这种磨砺瞎想，预后会诊变异性要小。在烟雾病的研究中，使用这种类型的磨砺瞎想的故意条目是取得筹商的客不雅临床终局，如中风或按序化的功能和融会评价，受盲法枯竭的影响的可能性较低。与基于注册的就地临床磨砺一样[120]，磨砺瞎想起先需要建立高质地的不雅察性登记，这对于研究疾病的天然史、产生新的假定以及笃信不同设施的安全性和有用性信息至关紧迫。然后，就不错在高质地注册研究的基础上，运用也曾网罗到的临床数据，建立基于注册的就地临床磨砺。

在有充足的注册之前，该病的就地对照磨砺需要以最有用的方式最大限制地从筹商参与者处网罗数据。为了终了这一主义，应该积极筹商使用革命磨砺瞎想，包括自适当就地化、聘用和排序设施、样本大小再行猜想和概率贝叶斯分析。这些磨砺瞎想的实施需要临床大夫、统计学家和资助机构之间的合作。天然建立这些伙伴关系和扩充复杂的磨砺瞎想的运行资本可能很高，但它们有望带来长久效益，举例更准确、更普适的共鸣，以及MMD和MMS的有用调整设施。

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主要译者

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何世豪

齐门医科大学附属北京天坛病院

齐门医科大学附属北京天坛病院神经外科专科型博士研究生，斯坦福大学医学院神经外科侦查学者，入院医师

硕士师从脑血管驰名大家王嵘教师，博士师从神经外科驰名大家赵元立教师。Science AAAS 科学促进协会-学生/博后分会成员。主要从事烟雾病发病机制及疾病模子的研发。以第一作家身份在《Stroke》《JCBFM》等海外着名期刊发表10篇SCI论著。频年当作主要研究者参与《KCNMA1基因去甲基化调控烟雾病脑微血管内皮细胞增殖和血管重塑的分子机制研究》《基于多模态-多元-卷积神经相聚的烟雾病血运重建术后扩充功能与有计划才气重塑的机制研究》等国度级、省级天然科学基金课题。

2019年担任“一带通盘中国-南亚-东南亚神经外科论坛”至极学术步履的同声传译翻译服务。2021年参与“后生服务国度-齐门医科大学赴陕西延安社会实际团”义诊志愿服务。2022年9月加入斯坦神经外科卒中中心集结主任、烟雾病中心主任、神经外科前系主任Gary K. Steinberg教师实验室，主要从事烟雾病疾病模子开辟，以更好地探索烟雾病的发病机制。屡次参与好意思国神经外科医师年会等海外会议作念专题发言并获奖，曾荣获山东省优秀毕业生、北京市优秀毕业生、国度奖学金、中国大学生自立之星等荣誉名称。

在研究生时期，除了致力于于于完善烟雾病临床诊疗指南、开展多项临床融会前瞻性部队研究除外；率先开展烟雾病的表不雅遗传学研究、肌动卵白重塑的机制研究，填补了该领域的空缺，并漠视了新的易感基因当作生物学标记物，探索疾病的潜在分子机制，为烟雾病诊疗提供了新的策略。

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王嵘

齐门医科大学附属北京天坛病院

齐门医科大学附属北京天坛病院神经外科主任医师，教师，博士研究生导师

主要从事颅脑血管病的诊疗过甚筹商基础研究。频年，以缺血性脑病的手术调整为主要发展主义，尤其擅长颅表里动脉搭桥术、颈动脉内膜剥脱术及头颈动脉疾病的复执术。

在国内率先开展烟雾病、颈内动脉局促等缺血性脑血管病的临床诊疗新工夫，编写调整指南标准，攻克工夫难点，使我国慢性缺血性脑血管病诊疗达到海外先进水平。每年主刀完成千般手术300-400台，是国内完成烟雾病手术最多的大夫之一；从2013年脱手与介入团队合作开展复执术调整颈内动脉紧闭，是国内最早开展此类手术的大夫之一。

频年主理参与国度及省部级科研课题三项，参与“十三五”国度裂缝疾病的防控策略、诊疗标准及效能评估研究款式，并认真烟雾病筹商分课题研究。近五年主理国天然《基于多模态-多元-卷积神经相聚的烟雾病血运重建术后扩充功能与有计划才气重塑的机制研究》、《KCNMA1基因去甲基化调控烟雾病脑微血管内皮细胞增殖和血管重塑的分子机制研究》、齐门特色《脑功能评价体系（fMRI及融会功能评价）评估缺血型烟雾病诊疗效能的临床研究》等课题。

当作主讲者，在齐门医科大学研究生班开设显微操作工夫课程；苦求并取得包括“国度级连续汲引款式”在内的多项显微操作培训款式，每年进行筹商的讲座讲课十余次。服务作家发表汉文中枢期刊论文及SCI论著三十余篇，参与编写《颅脑术中超声图谱》、《血管神经外科学》、《微创神经外科学》、《烟雾病会诊与调整》等多部专科著述。

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赵元立

齐门医科大学附属北京天坛病院

齐门医科大学附属北京天坛病院神经外科主任医师，教师，博士研究生导师

从事神经外科临床、科研和教养服务近三十年，每年完成神经外科高难度手术约400例，在国内率先开展多项临床诊疗新工夫和标准，冲破专科壁垒，使我国复杂脑血管病诊疗达到海外先进水平：在国内率先开展“神经导航指挥下神经外科微创手术”并扩充应用，极猛进程上鼓励了“精确神经外科手术”的发展；率先漠视“神经外科围手术期止血共鸣”，为国内各层病院神经外科术后照料提供了参考标准；国内起先使用术中磁共振工夫调整复杂颅内疾病，实时监测的特质可显赫提高病灶全切率，已扩充国内多个中心参考应用；冲破手术禁区，创造性的率先使用介入和开颅相勾搭的“复执术”工夫调整复杂脑血管病，建立了复执术的诊疗新标准；冲破专科壁垒，率先漠视“脑心同治同防”诊疗新理念，对高危患者进行重心筛查，显赫镌汰了脑心血管不良事件的风险以及医疗系统的职守； 

主理或参与国度天然科学基金、国度科技攻关缱绻、国度科技撑持缱绻、国度神经系统疾病临床医学研究中心紧迫任务等多项国度级和省部级裂缝科研款式，研究主要波及脑血管疾发病机制及微创调整工夫，先后参与并承担国度“九五”、“十五”、“十一五”、“十二五”、“十三五”等国度科技撑持缱绻分课题，承担国度天然科学基金5项，主理制定多项天下神经外科临床诊疗指南。曾三次获“国度科技高出奖”二等奖以及屡次“北京市科学高出奖”，取得“国度百千万东说念主才工程有隆起孝敬中后生大家”、“茅以升后生科技奖”、“国之名医优秀风韵奖”等多项荣誉名称。担任中国神经外科第一册英文期刊《中华神经外科杂志英文版》裁剪部主任。在Lancet等期刊发表SCI文章100余篇，近五年30余篇。主编并出书如《神经外科精要》等专著5部，已培养博士后4东说念主，博士22东说念主，硕士28东说念主。

连任中华医学会神经外科学分会第五、六、七届后生委员会副主任委员，第八届天下委员会委员兼文告。任中国卒中学会医疗质地照料与促进分会副主任委员，中国中西医勾搭学会神经外科专科委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生疏导协会神经外科专科委员会脑血管病学组副组长，中国卒中学会复合介入神经外科分会委员会顾问人，国度卫生健康委才气建立和连续汲引神经外科学大家会委员。同期，任好意思国神经外科学会（AANS）海外会员、亚洲神经外科医师学会（ACNS）汲引委员会委员、世界神经外科定约（WFNS）汲引委员会委员。

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